※本稿は、作業療法および臨床実践に基づく概念整理の初期稿（仮）です。
今後の検討・修正・検証を前提とした、未完の思考記録として公開しています。
作業療法士の判断はどこから生まれるのか― 臨床推論における暗黙知と身体感覚 ―
Ⅰ．はじめに
作業療法は、人の生活と行為を扱う専門職である。
その実践において、作業療法士は常に判断を求められる。評価をどう解釈するか、どの作業を選択するか、どの程度介入するか、あるいは「今は何もしない」という判断も含め、臨床は判断の連続である。
作業療法教育や研究においては、臨床推論（clinical reasoning）の重要性が繰り返し強調されてきた。評価結果を分析し、仮説を立て、介入を計画し、結果を検証するというプロセスは、理論上は極めて合理的である。
しかし、臨床の現場では、必ずしもこの手順通りに判断が生まれているわけではない。
評価用紙がすべて揃う前に「今日は様子を変えたほうがいい」と感じることがある。数値上は問題がないにもかかわらず、「何か違和感がある」と介入を修正する場面もある。逆に、理論的には妥当な介入であっても、実施をためらうこともある。
こうした判断は、しばしば「経験」や「勘」として片づけられる。しかし、その実態が十分に検討されることは少ない。本研究は、作業療法士の判断がどこから生まれているのかを問い直し、臨床推論における暗黙知と身体感覚の役割を理論的に整理することを目的とする。
本稿は実証研究ではなく、臨床実践に根ざした概念的考察である。作業療法士が日々行っている判断を、安易に主観として退けるのではなく、専門性の一部として位置づけ直す試みである。
Ⅱ．作業療法における臨床推論の位置づけ
臨床推論とは、対象者に関する情報を収集・解釈し、介入の意思決定を行う一連の思考過程を指す。作業療法においては、身体機能のみならず、作業の意味、環境、役割、価値観など、多層的な情報を統合する必要がある点に特徴がある。
多くの教科書や教育課程では、臨床推論は以下のような構造として説明される。
- 情報収集（評価）
- 問題点の抽出
- 仮説立案
- 介入計画
- 実施・再評価
この構造は、臨床判断を共有・教育する上で有用である。しかし、臨床の実感としては、この順序が常に守られているわけではない。判断が先に立ち上がり、その後に評価結果を確認するような場面も少なくない。
つまり、臨床推論には「説明可能な推論」と「説明されにくい判断」が併存している。この後者をどのように扱うかが、本研究の焦点である。
Ⅲ．暗黙知としての臨床判断
哲学者マイケル・ポランニーは、「人は語れる以上のことを知っている（We know more than we can tell）」という言葉で暗黙知の存在を示した。暗黙知とは、明示的に言語化できないが、行為や判断に確実に影響を与えている知の形態である。
作業療法士の臨床判断には、この暗黙知が深く関与していると考えられる。熟練した作業療法士が示す「わかる」「今日は違う」という感覚は、単なる直感ではなく、過去の経験、失敗、成功、観察の蓄積が身体化された結果である。
重要なのは、暗黙知が非合理的なものではないという点である。暗黙知は、評価用紙や理論を無視した判断ではなく、それらを背景として統合した結果、言語化される前に立ち上がる判断である。
新人が同じ場面に立っても同様の判断ができないのは、情報量の不足ではなく、情報を統合する枠組みがまだ身体化されていないためである。
Ⅳ．身体感覚と判断の生成
作業療法士は、評価者である以前に「その場にいる身体」である。
対象者との距離、視線、声のトーン、触れたときの緊張感、場の空気。これらは評価項目としては記載されにくいが、判断に強く影響している。
判断は、必ずしも頭の中で言語的に構築された後に生まれるわけではない。
むしろ、「何か引っかかる」「今日は進めないほうがいい」という感覚として、身体的に先行することが多い。
この身体感覚は、対象者の状態だけでなく、治療者自身の状態も含んでいる。疲労、焦り、自信のなさといった治療者側の状態も、判断に影響を与える。その意味で、臨床判断は純粋に対象者の情報から導かれるものではなく、関係性の中で生成される。
Ⅴ．評価用紙は判断を生むのか
評価用紙や標準化評価は、作業療法において不可欠な道具である。しかし、それらが判断そのものを生み出しているかというと、必ずしもそうではない。
評価用紙は「何を見るか」を規定するが、「どう判断するか」を自動的に決定するわけではない。同じ評価結果を見ても、治療者によって解釈が異なることは珍しくない。
評価が機能するのは、治療者がすでに判断する身体を持っている場合である。逆に言えば、判断が育っていない状態では、評価用紙は単なる記録用紙に留まる。
この点において、評価は判断の代替物ではなく、判断を支える補助線として位置づける必要がある。
Ⅵ．熟練性とは何か
熟練した作業療法士の特徴は、情報を多く知っていることではない。むしろ、情報の取捨選択が洗練されている点にある。
熟練者は、すべてを見ようとしない。重要な変化を感知し、それ以外を一時的に手放すことができる。この能力は、経験の量ではなく、経験を省察し続けてきた質によって形成される。
判断の熟練性とは、「正解を当てる力」ではなく、「場の変化に応じて判断を更新し続ける力」である。
Ⅶ．考察：判断をどう位置づけるか
本研究の考察から、作業療法士の判断は以下のように整理できる。
判断は
- 評価用紙から直接生まれるものではない
- 単なる主観や勘でもない
- 暗黙知と身体感覚を基盤として、関係性の中で生成される
この理解に立つと、臨床推論教育の在り方も再考される。判断を言語化できる部分だけを教えるのではなく、判断が育つプロセスそのものを支える必要がある。
Ⅷ．おわりに
作業療法士の判断は、評価用紙の外側で生まれる。
しかし、それは科学の外側にあるわけではない。
判断とは、知識・経験・身体感覚が統合された、専門職としての応答である。
作業療法士は、判断する主体であると同時に、判断が立ち上がる場の一部でもある。
本稿は完成された理論ではない。
しかし、作業療法士が自身の「わかる」を疑い、同時に大切にするための一つの足場にはなり得るだろう。
まえだ治療院 院長 前田諭志
※本研究は、臨床実践における違和感を出発点とし、著者が公開した初期稿を基盤として今後発展させていくものである。
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はじめまして。まえだ治療院院長の前田諭志です。
精神科・リハビリ病院に勤務した経験を持ち、作業療法士（国家資格）と上級心理カウンセラーの資格を活かして、整体と心理の両面からサポートを行っています。病院勤務中に痛感していたのは、「もっと早く出会えていれば、きっとその後の人生が変わっただろう」ということ。肩こりを放っておくと五十肩になるように、気分の落ち込みがやがてうつ病に進むこともあります。
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まえだ治療院では、肩こり・腰痛・産後の不調など、さまざまなお悩みを抱えた方にご来院いただいています。
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※スピリチュアル要素を含む整体の類は一切行っておりません。もしそのような整体をご希望の方はまえだ治療院の専門外になります。ご利用はご遠慮ください。
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A 予防医学には病気の発生を防ぐ一次予防、病気や障害の重症化を防ぐ二次予防、すでに病気や障害があり社会復帰できるようにする（リハビリ）三次予防の考え方があります。まえだ治療院では一次予防と二次予防に力を入れており、病気の発生、重症化を防ぐことをコンセプトにしております。リハビリが必要な三次予防の段階の方の受け入れをしていないわけではありませんが、施術内容が病院で行う治療やリハビリとは異なるため、三次予防に該当する外科手術が必要なぐらいの関節の変形やヘルニア・脊柱管狭窄症、長期的なしびれに対して投薬が必要な方、リハビリの適応疾患（麻痺、関節リウマチなど）でかつ高齢すぎる方や糖尿病などの持病がある方には不向きであり病院受診及びリハビリ（運動療法）をおすすめしております。三次予防の段階の方はこのことを踏まえた上でまえだ治療院をご利用になられるかをご検討ください。
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Q予約なしでも受付可能ですか？
A まえだ治療院は完全予約制になります。ご予約なしでは利用者さまのご希望に添えないことがありますので、
ご利用前は必ずご連絡いただきますようお願いしております。
お電話では当日９：００～１８：００まで、ネット予約では３６５日２４時間受付しております。
当日のご予約も可能ですが、ご予約ご希望時間は直前ではなく余裕をもったお時間でお取りくださいますようお願いいたします。
一人で業務を行っている都合上、いただいたお電話を取れない時があります。ご予約の際は予約フォームで送信していただけますと非常に助かります。
また営業電話、勧誘電話も多く掛かってくる関係上、登録されていない番号や休診日、受付時間外にいただいたお電話に対してはこちらから折り返し連絡はいたしません。予めご了承ください。
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Q初めてです。用意とかありますか？
A 整体メニューでは動きやすいズボンでの施術をお願いしております。
もしスカートで来られる場合はズボンの持参かまえだ治療院でもスウェットの貸し出しございますのでそちらをお使いください。
また施術にあたり上下フリーサイズの着替えもご用意しております。ご希望の方はお気軽にスタッフまでお声掛けください。
更衣室完備しております。
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A まえだ治療院の敷地内に駐車スペースが3台分ございます。大型のお車でも大丈夫です。
もちろん無料でお使いいただけますので、ご利用ください。
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Q現金以外で支払えますか？
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完全個室・個別対応のプライベート空間ですのでお子様とお部屋に入っていただいても大丈夫です。
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Q日曜日も受付可能ですか？
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Q施術は痛くないですか？またボキボキしますか？
ここにないご質問や、個別のご相談も随時受け付けております。
不安や疑問を解消して、安心して施術を受けていただけるよう、丁寧にご案内いたします。
加古川で信頼できる整体院をお探しの方は、お気軽にまえだ治療院までお問い合わせください。
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